頭痛外来
患者様へ
私たちは患者様に安心安全な医療提供を心掛けております。そのため、対話を重視し、頭痛専門医として十分な医療知識を提供し、理解していただいたうえで、ご自身で治療選択をし、納得感のある治療を受けていただきたいと思っております。
頭痛外来について
頭痛に関する専門外来です。
問診を中心に、神経学的診察を合わせて300種類以上あると言われている頭痛の型を特定していきます。診察上、さらに画像検査などの追加検査が必要と判断した場合は連携機関と協力し対応させていただきます。
代表的な症状・疾患
頭痛は大きく分けて何らかの器質的な病変を原因とせずに生じる一次性頭痛と何かしらの病気が原因で発症する二次性頭痛に分類されます。 一次性頭痛には片頭痛、緊張型頭痛、群発頭痛の3つに分かれます。症状としては慢性的に繰り返し起こすことを特徴とし、一般に「頭痛持ち」といわれる人に出やすい頭痛のタイプです。 一方で、二次性頭痛は別の病気が原因で、突発的で激しい頭痛を伴うものが多く、脳内出血、くも膜下出血、脳梗塞などが含まれます。症状としてはいつもとは違う経験したことのないような激しい頭痛を感じたり、体の異常を伴う頭痛が特徴で、一刻も早く救急外来を受診するひつようとする病気があります。一方で慢性副鼻腔炎、髄膜炎、帯状疱疹などの緊急性は要しないが何かしらの原因により頭痛が発症しているものももあります。
一次性頭痛
緊張型頭痛
発作的脈打つような痛みや嘔吐などの症状を伴うのが特徴である。字面から誤解されるが頭の片側にのみ現れる頭痛を指す症状ではない。全体的に痛い場合も存在する。軽度から激しい頭痛、体の知覚の変化、吐き気といった症状によって特徴付けられる神経学的症候群である。生理学的には、片頭痛は男性よりも低血圧の女性に多い神経学的疾患である。 典型的な片頭痛の症状は片側性（頭の半分に影響を及ぼす）で、拍動を伴って4時間から72時間持続する。症状には吐き気、嘔吐、羞明（光に過敏になる）、音声恐怖（音に過敏になる）などがある。およそ3分の1の人は「前兆」と呼ばれる、異常な視覚的、嗅覚的、あるいはその他の感覚の（片頭痛が間もなく始まることを示す）経験をするとされる。
片頭痛の特徴・ズキンズキンとした拍動性
・頭痛のために動きたくなくなる
・女性に多い
・片側に多いが、両側のこともあるので注意
・持続時間は４～72時間
・視覚異常の前兆を伴うことがある
・嘔気、嘔吐を伴うことがある
・まぶしい光やうるさい音が辛い
緊張型頭痛
基本的に、緊張型(緊張性)頭痛は首・肩～背中の筋肉が緊張することで頭部を締め付けられるような痛みを伴い、それが短くて30分の「反復性緊張型頭痛」、長ければ1週間以上にも渡る「慢性緊張型頭痛」に該当するのですが、症状によってはふらつき、首・肩のコリ、めまい、倦怠感、吐き気のようなものも伴います。
緊張型頭痛の特徴・一定の締め付けられるような痛み
・痛くても動けることが多い
・男性に多い
・持続時間が長く、夕方に強くなる傾向がある
・パソコン業務をしている人が多い
・肩こりを自覚している人が多い
・嘔気や嘔吐を伴うことは少ない
・光や音は特に問題にならない
群発頭痛
群発頭痛は、群発地震のように、ある期間に集中して頭痛が起こるところからつけられました。数か月から数年に一度、数週間から数か月の間ほぼ毎日、1日の中でも決まった時間帯（夜間に多い）に激しい頭痛発作が連日起こります。頭痛の起こっている期間のことを「群発期」と呼んでいます。群発期以外は、頭痛はすっかり治まってしまいます。 女性に多くみられる片頭痛に対し、群発頭痛は20～40歳代の男性に多く、女性の3倍にのぼるともいわれます。その理由ははっきりしていません。
群発頭痛の特徴・耐えられないほどの激しい痛み
・必ず片側性
・男性に多い
・充血、涙、鼻水などの自律神経症状を伴う
・持続時間は15分～3時間
・1～2か月間で集中して起こる
・原因はアルコール、たばこ、睡眠不足など
二次性頭痛
脳内出血
脳の内部の血管が破裂することによって発症する。多くが麻痺、感覚障害、バランスが取れないなどの神経症状を伴う。症状は突発的で、何時何分に頭痛が起きたといえるほど。頭痛の形状は我慢できない経験したことのない痛みであることが多い。
くも膜下出血
脳の血管の分岐部に発症することが多い動脈瘤が破裂することによって発症する。症状は突発的で経験したことのないハンマーで突然殴られたような痛みを訴える。
脳梗塞
脳の血管が詰まることによって発症する。症状は突発的で、多くが麻痺、感覚障害、バランスが取れないなどの神経症状を伴う。
副鼻腔炎に伴う頭痛
鼻とつながっている副鼻腔に炎症が起こることで発症する。副鼻腔と鼻腔の通り道は狭いので、粘膜が炎症を起こして腫れると通り道はふさがってしまいます。 すると、副鼻腔の換気や分泌物の排せつができなくなり、膿（うみ）が副鼻腔にたまります。 この状態を「急性副鼻腔炎」と言い、三カ月以上続いた場合を「慢性副鼻腔炎」と言います。頭の前側に痛みが集中し、頭を下げたりすると頭痛がひどくなるなどの特徴を持ちます。
帯状疱疹
水疱瘡の原因となるウイルスが、免疫が下がったことにより、再活性化することで発症する疾患。チクチクとした針で刺されているような耐えられない痛みを特徴とする。顔の前側であれば三叉神経という脳神経に沿った部分の痛みとともに特徴的な湿疹を伴う。
検査
問診
問診が頭痛を診断するうえで、重要な判断材料となります。問診表と対面での診察で頭痛を推定します。
身体診察
内科学的、神経学的診察で頭痛診断に有用な検査です。内臓疾患由来、脳の器質的な疾患からの頭痛を判断していきます。
採血検査
上記、問診、身体診察で内科的疾患由来の頭痛を疑う場合に頭痛を特定する目的で追加検査として行います。
MRI、CT
上記診察を終えて、さらに精査が必要な場合は追加の検査としてMRIやCTを協力関係機関に依頼して行います。
治験
片頭痛
片頭痛の治療は大きくわけて2種類あります。頭痛発作がおこった時になるべく早く頭痛を鎮めるための治療法を急性期治療（頓挫療法）といいます。もうひとつは頭痛がない日もあらかじめ毎日お薬を飲んで頭痛発作を起こりにくくし、また、頭痛発作が起こっても軽くすむようにするための予防療法です。発作回数が月に数回以内で、片頭痛発作による生活への悪影響があまりなければ急性期治療を中心にします。発作回数が多い場合や、生活への影響が強ければ急性期治療と予防療法を組み合わせて治療をします。
急性期治療(頓挫療法)には処方箋なしで購入できる市販薬も含め鎮痛剤が広く使用されています。2000年からはわが国でも、片頭痛の特効薬ともいうべきトリプタン系薬剤(スマトリプタン、ゾルミトリプタン、エレトリプタンなど)が使用できるようになりました。鎮痛剤の上手な使い方としては、頭痛発作のなるべく早期に使用することと、過剰に連用しないことです。連用により鎮痛剤誘発性頭痛といわれる別の頭痛がおこってきます。
片頭痛に特異的な治療薬としてはスマトリプタンをはじめとするトリプタン系薬剤が注目されています。現在(2002年末)、日本ではスマトリプタン皮下注、スマトリプタン、ゾルミトリプタン、エレトリプタンの経口錠が使用できます。いずれのトリプタンも頭痛の程度が強くなってからでも治療効果が期待できること、悪心・嘔吐、光過敏、音過敏などの随伴症状の改善も期待できる点がこれまでの他の薬剤より優れている点とされています。
今後解決すべき点として、24時間以内の片頭痛再発の問題と心疾患や脳血管障害のある患者さんは使用できないことなどです。医師の処方箋が必要な薬剤ですので、トリプタンの服用に関しては医師、薬剤師によくご相談ください。優れた治療効果を有するトリプタン製剤が本邦でも使用できるようになって片頭痛治療が変わりつつあるといえるでしょう。
中等度以上の片頭痛発作がある方はトリプタンを第1選択として試してみるとよいでしょう。ただし、トリプタンの効果や副作用は種類(ブランド)によって少しずつ異なるので、何種類かを試みて一番ご自分にあったトリプタンを選択するのがよいとされています。トリプタンの登場により片頭痛の効果的な治療ができるようになり、片頭痛による日常生活の支障やQOLの阻害は軽減できるようになりつつありますが、一方で、使用量が増加しトリプタンによる薬剤誘発性頭痛も報告されています。1ヶ月のトリプタン使用量としては10回以内を目安とすべきであるというのが、現時点での専門医の平均的な意見です。月に10回を超えてトリプタンを使用している場合には、予防薬を適切に併用してトリプタンの使用が月に10回以内ですむようにコントロールするべきです。ただし、特殊な片頭痛などで専門医の管理の元で一時的に10回以上使用することは問題ないでしょう。
多くの片頭痛患者さんがトリプタンの恩恵を受けられるようになってきているのですが、片頭痛患者さんの一部にはまったくトリプタンが効かない方がおられます。専門的にはトリプタンのノンレスポンダーと言いますが、トリプタンの恩恵が受けれない患者さんへの対策も検討していく必要があると考えています。血管収縮薬である酒石酸エルゴタミンは、トリプタンにとって変わられつつありますが、トリプタンノンレスポンダーには今後も重要な薬剤です。エルゴタミンは頭痛発作の初期に用いるほど有効率が高く、悪心があるような場合にはメトクロプラマイドやドンペリドンなどの制吐剤を併用するのがよいでしょう。
頭痛の発作回数が多い場合(月に4回以上)や、頭痛の程度が高度の場合、頓挫療法があまり効かない方は予防療法を併用するのがよいでしょう。また、片麻痺性片頭痛や、脳底型片頭痛、遷延性前兆を伴う片頭痛、片頭痛性脳梗塞など重大な神経障害をおこすおそれのある特殊な片頭痛の場合も予防療法が必要です。予防療法の治療目標は、頭痛発作の回数を半分以下に減少させて、頭痛の程度を軽くすること、頭痛の持続時間を短縮し、急性期治療薬の効果を増強して、頭痛による日常生活への影響を最小限にして活動性を改善することとされています。予防療法により頭痛発作が完全に抑制できることもあるのですが、完全に頭痛をなくすことを求めすぎるのはあまり得策ではありません。
予防療法にはCa拮抗薬やβ遮断薬といわれるや薬剤がよく用いられています。塩酸ロメリジン(ミグシス、テラナス)は片頭痛治療薬として使用されているCa拮抗剤です。その他ベラパミルやジルチアゼムもよく使用されています。β遮断薬ではプロプラノロール、メトプロロールなどがよく用いられています。難治性の片頭痛症の場合には、抗うつ剤、特にアミトリプチリン(トリプタノール)が好んで用いられています。慢性的な痛みのために抑うつ的になることがあるのですが、抑うつ状態でない慢性頭痛の場合にも有効であることが確かめられています。
緊張型頭痛
反復発作性緊張型頭痛には鎮痛剤が有効です。鎮痛剤の使用が月に数回程度の方は通常、予防薬の必要はありません。頓用薬として、筋弛緩作用を合わせ持つ抗不安薬(エチゾラム、ジアゼパムなど)を鎮痛剤と併用するとよいこともあります。
慢性緊張型頭痛では予防的に抗不安薬や抗うつ剤が用いられています。筋弛緩剤(チザニジンなど)の併用が有効な例もあります。緊張型頭痛における抗不安薬使用に関しては賛否両論あるのですが、いずれにしても長期連用はさけるべきとされています。
群発頭痛
群発頭痛の治療に際しては、まず患者さん御自身が群発頭痛について知識を得て理解すること(つまりは医療側からは十分な患者教育を実施すること)、頭痛発作時の対症療法と予防療法をうまく組み合わせて行うことが重要です。頭痛発作時の治療としては酸素吸入(マスクで純酸素7-10L/分、15分間)、スマトリプタンの皮下注射が効果的です。群発頭痛の発作に通常の鎮痛剤は無効です。酒石酸エルゴタミンも頭痛発作が起こってから使用してもほとんど効果がありません。
群発期には予防療法が必須です。頭痛発作はほとんど毎日繰り返し起こり、1回の頭痛発作は比較的短時間であるため、頓挫薬のみでは十分な治療が困難だからです。群発期初期の予防療法にはエルゴタミン、ステロイドが用いられています。睡眠中に頭痛がおこる場合には酒石酸エルゴタミンの眠前の内服が奏効します。ただしエルゴタミンとトリプタンは24時間以上の間隔をあけて使用する必要があるので注意が必要です。維持的予防療法としては保健の適応が未承認ですがベラパミルが最もよく使用されています。炭酸リチウムも有効とされていますが治療域が狭い薬剤なので高用量を使用する場合には血中濃度をモニターしておく必要があります。(日本神経学会)